明日から迷わず行動するために（なぜなぜ分析）

2017年6月26日2023年3月20日

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今回のなぜなぜ分析は、ヒューマンエラー（人為的ミス）の再発防止策を導き出すためのメソッドです。ちまたには、沢山のなぜなぜ分析手法がありますが、こちらで紹介する方式は特に分かりやすく、効果が高いものと思います。

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なぜなぜ分析の目的

なぜなぜ分析の目的は明日から私たちはどのような行動をすれば同じミスを繰り返さないかを導き出すことです。そのために、私たちは使命を大切にします。私たちの使命は現場作業をうまく回すことなのか、それとも管理者として仕組みを作ることが使命なのか。使命に基づいて再発防止策を導き出しましょう。

なぜなぜ分析の手順とポイント

追求すべき事象の選定

なぜなぜ分析を始める前に、追求すべき事象の選定をし見極めます。どのような事態が発生したかを具体的に把握し、追求すべき事象を見極めます。例えば、「伝票が入力されていなかった」と言うのはダメな例です。良い例としては「100枚の伝票があるうち1枚だけが入力されていなかった」さらに「それは60番目の伝票だけが入力されていなかった」とします。
この事象の選定が非常に重要なポイントとなります。何を分析するのかの的が外れてしまっては良い分析ができません。
なお、分析対象の事象が複数ある場合は別々に分析を行います。

いきさつフロー図の作成

なぜなぜ分析をする前に「いきさつフロー図」を使い、原因追求の対象を整理して把握します。発生した事象に至るまでの経緯を時系列に細く書き出します。誰からどういう手段で情報伝達をされどういう行動したか何があったかなどです。
これは情報収集の作業です。左から縦軸に日時、その隣に関係者を並べたフローチャートを作成します。

時系列に、行なわれた作業と、誰から誰へ、どのような手段を使って、どの様な情報を伝達がされたかという事をフローチャートとして書き出します。作業には順番に1番、2番というように番号を振っておくと、後からの作業に役立ちます。

前提条件の把握

次に前提条件を把握します。それは、いきさつフロー図から議論する必要のない部分で、それらを除外していきます。例えば、「忙しかった」「寝不足だった」なども前提条件とします。前提条件というのは直接原因ではなく、排除できるものです。ただし確証の取れるものをリストアップするようにしてください。対象全てを除外するわけではありません。これらはなぜなぜ分析シートの前提条件欄にリストアップしておきます。
これはどういうことかと言いますと、「忙しくても」「寝不足でも」問題を発生しない対象を導き出すということになります。

なぜを抽出します

分析対象の実事象に対してなぜと問いかけてなぜなぜ分析を始めます。この時、分析対象の事象を現時点として、なぜ、なぜ、と掘り下げるごとに、過去に遡っていくように分析します。この作業には調査した時系列のいきさつフロー図が役立ちます。

なぜを抽出するには5つの要素が重要になってきます。
（１）主語をはっきりさせること。
（２）具体的にわかりやすく出すこと。
（３）時間軸を分かるように記述すること。
（４）ポイントとして「～に気付かなかった」という言葉を入れること
（５）分析の目的をはっきりさせること。現場ですぐ使える対策案を出すのか、それとも経営に関係するところまで分析するのか、それは冒頭で述べた「私たちの使命」に基づいた分析目的とします。

なぜを抽出する段階で、前提条件が出てきたら、それは「なぜ」には入れずに前提条件に入れるようにします。「疲れていた」「本人の意識が低い」などの問題は前提条件として、「疲れていても」「本人の意識が低い状態でも」同様の問題を繰り返さないためにはどうすれば良いかを導き出すのが目的です。